Estimado amigo,,

CAPIC esta en el proceso de hacer una valoracion en las áreas de mayor necesidad para poder determinar cuales son los problemas y cuales son las prioridades que afrentan las familias que nosotros servimos. Le vamos a pedir que tome unos minutos de su tiempo para que nos cuente su historia. Su historia como las de otros, nos permitarán determinar cuales programas y recursos podemos buscar en los proximos 3 anos. Nuestra misión es ayudar a residentes para que puedan llegar a ser autosuficientes y que mejoren las condiciones de vida. Favor de devolver su historia o información para el 31 de Julio 2010 o antes de este dia. Favor de enviarlo por correo o traerlo en persona a la dirección que se encuentra en la parte indicada.

Respetuosamente;

Robert S. Repucci
Director Executivo
Instructions

Favor de llenar los espacios en blanco y complete la informacion que mas se aproxime a su experiencia durante el ano pasado.  Por favor trate de completar todos los espacios en blanco relacionados a usted y de esa manera nosotros tendremos una mas completa y clara información acerca de usted.  Puede estar usted seguro(a) que toda información es confidencial y que sera usada solamente para ayudarnos a nosotros a determinar las necesidades de los residentes de nuestra area a los cuales les servimos.  Sientase libre de dejar en blanco algunas preguntas que usted prefiere no responder. ¡Gracias!
Mi Historia
Yo tengo años
Yo soy:
Género: Masculino Femenina
Alguien me ayudo a leer y a interpretar esta encuesta: Sí No
Yo vivo en la ciudad/pueblo de:
Yo tengo niños que viven conmigo.
Mi cubierta: Yo Dueño
Rento
Vivo con mis padres
Comparto mi apartamento
Vivo en un albergue
Cubierta Subvencionada		 Otro (especifique):
Nuestro ingreso anual del año pasado fue de: $
(Note: do not use commas, enter 1,000 as 1000)
Yo estoy (cheque uno): Empleado
Desempleado
Recientemente quede sin trabajof
Retirado
Lisiado
Tengo trabajo en obtener o mantener empleo Sí No
Recibo los siguientes beneficios publicos:
(cheque todos los que apliquen)
TAFDC Programa de
entrenamiento de trabajo
 Cuidado de niños
con subsidio
Fondos de ayuda
para educación
 Medicaid Vivienda con subsidio
Cupones de alimento Medicare Beneficios de desempleo
Assistencia de
calefacción
 Seguro Social Beneficios de Veteranos
Alivio general SSI/DI WIC
Mi problema mas grande es
(check todos los que apliquen) :
Cuidado de Niño Empleo Salud Mental
Immigracion Salud Seguridad
Descriminacin Vivienda Abuso de Drogras
Abuso Doméstico Ingreso Transporte
Educación Lectura Comida/Nutricion
ESL Otros:
Favor de escribir todos los servicios que usted recibe de CAPIC:
Enseña Temprana Assistencia de calefacción Red de las Familias y Comunidad
Cuidado de niños Campamento de Verano Servicio Despues de Clases
Insulacion Assitencia de Vivienda Consejeria para Abuso Doméstico
Desarollo Potencial de Empleos Programa Represantivo de Pago  

Por favor marque cheque si, o no a todas las preguntas que appliquen a usted para poder atender mejor sus necesidades.
# Preguntas Sí No
1. Tengo un diploma de escuela superior o equivalente
2. Me gustaria ir a la escuela o un programa de entrenamiento
3. Mi nino/s reciben cuidado infantile
4. Yo necesito servicios de pre-escuela
5. El cuidado infantil de mi nino/s es economico
6. Necesito cuidado para después de escuela o programa de verano
7. Necesito ayuda con el comportamiento de ni hijo/a
8. Yo estuve matriculado(a) cuando nino en el programa de Head Start
9. Uso el transporte público
10. Tengo acceso de transportacion para cubrir las necesidades diaramente de mi familia
11. Tengo uso de un banco
12. He tenido que pedir prestado para comprar alimentos
13. He tenido que prestar dinero para los gastos de transportacion
14. He tenido que prestar dinero para cubrir los gastos de calefacción
15. Yo como tres comidas al dia
16. Mis hijos y yo pasamos hambre
17. Yo necesito ayuda para comer alimentos nutriciosos
18. Estoy preocupado/a con el peso y/o la nutrición de mi hijo/a.
19. Tengo dinero para cubrir los gastos de calefacción
20. He tenido por lo menos una utilidad apago durante los posados 12 meses
21. Me siento seguro/a en mi comunidad
22. He necesitado de intervencion policiaca
23. He necesitado ayuda de la policia pero no he llamado
24. La policia ha respondido rapidamente a mi llamada
25. Estoy satisfecho/a con el departamento de policia
26. Mi ninos y yo hemos sido victimas de violencia domestica
27. He buscado consejeria debido a que he sido víctima de violencia
28. Estos servicios que he buscado han respondido a mis necesidades
29. He buscado albergue debido a que he sido víctima de violencia
30. Estoy preocupado/a por un miembro familiar que tiene problemas de alcohol/de drogas
31. He buscado ayuda profesional debido al abuso de alcohol/drogas
32. En mi comunidad existen programas de abuso de substancia a los que puedo acudir
33. Tengo seguro medico (Ejemplo: Mass Health)
34. Recibo chequeos de salud regularmente
35. Mis ninos reciben chequeos de salud regularmente
36. Mis ninos reciben chequeos de los ojos regularmente
37. He sido vacunado/a
38. Mis ninos han sido vacunados
39. Las clinicas y hospitals del área cubren mis necesidades de salud
40. Yo recibo chequeos dentales regularmente
41. Mis ninos han recibido el chequeo del plomo
42. El propietario es atento a los reparamientos cuando lo necesita mi vivienda
43. De mi ingreso mensual gasto un 50% o mas en pagos de renta/hipoteca
44. He sido afectado(a) por un la  ejecucion hipotecaria de mi propiedad
45. Mi casa ha sido examinada por plomo
46. Usted se siente mas indepediente despues de haber recibido ayuda de CAPIC
47. Usted es activa/o en la communidad
48. Usted cree que CAPIC le ha ayudado a mejorar su vida cotidiana
Utilice por favor el espacio abajo para agregar cualquier comentario adicional: